張文宏解讀最新《診療方案》：應(yīng)對抗疫更從容

3月15日夜，國家衛(wèi)健委發(fā)布《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第九版）》（以下簡稱《方案》），引發(fā)公眾廣泛關(guān)注。為了回應(yīng)社會關(guān)切，大江東工作室獨(dú)家專訪了國家傳染病醫(yī)學(xué)中心主任、上海市新冠肺炎醫(yī)療救治專家組組長張文宏。

記者：從救治專家的角度看，《方案》最重要的調(diào)整是什么？在國內(nèi)新冠病毒感染激增的當(dāng)下，發(fā)布《方案》，對于疫情防控會帶來怎樣的影響？

張文宏：《方案》基于當(dāng)前對新冠病毒病科學(xué)認(rèn)識的深化，在多個方面做出重大調(diào)整，倡導(dǎo)了通過優(yōu)化診療方案提升醫(yī)療資源的冗余度，通過縮短隔離期降低隔離對正常生活造成的負(fù)面影響。包括調(diào)整出院的核酸檢測判斷標(biāo)準(zhǔn)、對病例實(shí)施分類收治，出院后可以直接居家隔離，且時間縮短為7天。對這個疾病的認(rèn)識越來越清晰，我們的防控原則就會越來越精準(zhǔn)。標(biāo)準(zhǔn)的改變，使感染者隔離時間大幅度降低，既讓感染者盡早回歸正常生活，也避免了醫(yī)療資源的浪費(fèi)甚至擠兌。

記者：《方案》提到，對輕型病例實(shí)行集中隔離管理，不再強(qiáng)調(diào)到定點(diǎn)醫(yī)院集中隔離治療，這和新冠病毒變異的走向有怎樣的關(guān)聯(lián)？目前在上海公衛(wèi)中心，對于輕癥患者通常進(jìn)行哪些治療？未來不再集中治療的依據(jù)是什么，會不會存在病情被延誤、集中隔離相互傳染的風(fēng)險(xiǎn)？

張文宏：對輕型病人的管理，《方案》進(jìn)一步簡化治療，重點(diǎn)放在對病情的觀察。隨著奧密克戎流行成為當(dāng)前的主流感染病毒株，奧密克戎變異毒株患者以無癥狀感染者和輕型病例為主，臨床特異性的治療需求顯著降低，更多的只要給予對癥處理與病情觀察即可。所以，在具備一定醫(yī)療條件的隔離點(diǎn)，就可以完成對感染者的隔離與基本醫(yī)療需求。同時可以釋放定點(diǎn)醫(yī)院的大量醫(yī)療資源。我們上海公衛(wèi)中心對輕癥患者的治療，主要以對癥支持治療，同時密切進(jìn)行疾病監(jiān)測。

未來對輕型病例主要聚焦于要集中隔離，不再強(qiáng)調(diào)收到定點(diǎn)醫(yī)院，是因?yàn)楝F(xiàn)在輕癥患者向重癥進(jìn)展的比例非常低。但對于一些可能會發(fā)生疾病進(jìn)展的人群，如高齡、有基礎(chǔ)疾病，在新冠集中隔離點(diǎn)仍會配備專業(yè)醫(yī)療資源提供醫(yī)療觀察，進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評估和原有基礎(chǔ)疾病的治療。一旦有發(fā)生進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)，馬上可以轉(zhuǎn)到定點(diǎn)醫(yī)院。

記者：《方案》將解除隔離管理和出院標(biāo)準(zhǔn)修改為“連續(xù)兩次新型冠狀病毒核酸檢測N基因和ORF基因Ct值均≥35（熒光定量PCR方法，界限值為40，采樣時間至少間隔24小時），或連續(xù)兩次新型冠狀病毒核酸檢測陰性（熒光定量PCR方法，界限值低于35，采樣時間至少間隔24小時）”。請您為我們科普一下，與以前間隔24小時兩次核酸檢測陰性相比，新出院標(biāo)準(zhǔn)的改變意味著什么？

張文宏：這條標(biāo)準(zhǔn)的改變，系建立了更早更精準(zhǔn)的安全出院標(biāo)準(zhǔn)，爭取患者更早更快脫離隔離。我們對于奧密克戎的認(rèn)識，也是逐步加深的。國際上有研究發(fā)現(xiàn)、也經(jīng)過中國專家的仔細(xì)驗(yàn)證，在核酸低到一定水平后，已經(jīng)檢測不到具有傳播性的病毒了，因此幾乎沒有傳染性。因此，我們核酸陽性判斷標(biāo)準(zhǔn)，從更嚴(yán)格的評判標(biāo)準(zhǔn)到目前開始與國際同步，標(biāo)準(zhǔn)住院時間因此也得以降低。更多的病人可以提早出院，這會極大地緩解我們的醫(yī)療資源壓力。因此，這一改變具有重要的積極意義。

記者：《方案》將“出院后繼續(xù)進(jìn)行14天隔離管理和健康狀況監(jiān)測”修改為“解除隔離管理或出院后繼續(xù)進(jìn)行7天居家健康監(jiān)測”。對出院病人管理嚴(yán)格程度降低，是否由于醫(yī)療資源限制，為應(yīng)對感染人數(shù)高企而做出的調(diào)整？近兩年、尤其近期上海新冠肺炎病例出院后管理情況如何？隔離期縮短，是否存在復(fù)陽、二次傳播的風(fēng)險(xiǎn)？

張文宏：出院后7天居家健康監(jiān)測的標(biāo)準(zhǔn)，前面已經(jīng)說明，這是有醫(yī)學(xué)依據(jù)的，既讓感染者早日恢復(fù)正常生活，減輕隔離期間的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，也節(jié)省了相應(yīng)的隔離用房和其他社會資源，讓整個社會應(yīng)對疫情的能力進(jìn)一步提高，不造成隔離資源的擠兌。基于診斷標(biāo)準(zhǔn)的改變，縮短隔離期后復(fù)陽的概率就會非常低；按照我們的研究，就算復(fù)陽了，核酸水平都已經(jīng)非常低了，基本沒有因?yàn)閺?fù)陽造成過二次傳播。

記者：《方案》為什么沒有提到“無癥狀感染者”？目前大量的無癥狀感染者是否并不需要治療？

張文宏：無癥狀感染者傳染性并不低，仍有可能出現(xiàn)疾病進(jìn)展，需要在集中隔離中觀察。

診療方案是針對病例而言，而無癥狀感染者由于無癥狀，在管理上不放在《診療方案》中介紹，而是在《新型冠狀病毒肺炎防控方案》中會給予明確。對于無癥狀感染者，在傳染性和疾病的進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)方面，與極輕微的輕癥病例相似。因此，相當(dāng)于把無癥狀視同臨床輕癥病例進(jìn)行管理。《方案》第九版建議輕型病例實(shí)行集中隔離管理，隔離管理期間應(yīng)做好對癥治療和病情監(jiān)測，如病情加重，應(yīng)轉(zhuǎn)至定點(diǎn)醫(yī)院治療。對于輕型病例集中隔離管理場所沒有明確規(guī)定，可以是醫(yī)療機(jī)構(gòu)，也可以是隔離場所，例如方艙醫(yī)院、隔離酒店等。集中隔離管理，仍需醫(yī)務(wù)人員給予必要的對癥治療，比如發(fā)熱、咽痛、咳嗽等癥狀。對隔離管理的感染者，更重要的是進(jìn)行病情監(jiān)測，輕型與無癥狀有可能是病情的早期，一旦發(fā)現(xiàn)有轉(zhuǎn)重趨勢，要及時轉(zhuǎn)診到定點(diǎn)醫(yī)院。考慮到無癥狀感染者、輕癥患者仍具有傳染性，同時，需要對其進(jìn)行醫(yī)學(xué)觀察、風(fēng)險(xiǎn)評估和其他基礎(chǔ)疾病的治療，如果所在省市醫(yī)療機(jī)構(gòu)尚有床位資源的情況下，也可以仍然收治在醫(yī)療機(jī)構(gòu)，進(jìn)行隔離治療。

記者：這兩天上海正在大規(guī)模實(shí)行切塊式、網(wǎng)格化管理，分階段進(jìn)行核酸檢測，很多市民感覺出行不方便了。這種網(wǎng)格化管理策略，對于上海疫情防控的意義是什么？

張文宏：上海本次疫情面臨的挑戰(zhàn)系抗疫以來最高。上海的抗疫策略是建立在對疫情波及面的精準(zhǔn)判斷而采取相應(yīng)的應(yīng)急反應(yīng)。如果只是個別病例，傳播鏈清晰，只要啟動點(diǎn)與線上的精準(zhǔn)防控，隔離少數(shù)人，做有限范圍的檢測就可以了。如果出現(xiàn)多點(diǎn)社區(qū)新發(fā)病例，部分源頭不清的時候，疫情防控就要從點(diǎn)與線向面拓展，就會有重點(diǎn)高風(fēng)險(xiǎn)區(qū)域的篩查，同時對于風(fēng)險(xiǎn)略低的地區(qū)實(shí)現(xiàn)分步、分階段的核酸檢測。如果疫情持續(xù)，則可能也會再相應(yīng)調(diào)整防控策略。

當(dāng)前，為了盡快達(dá)到社會面清零的目標(biāo)，在防控上擴(kuò)大了篩查的面，肯定會有更多的社區(qū)與人員受到影響。但是，如果不做拓展的篩查，疫情肯定難以受控，最終的結(jié)果可能會出現(xiàn)疫情失控。因此，目前這個階段，肯定會有更多的個人、家庭和社區(qū)因此感到不便，正常生活也會受到很大影響。在剛開始進(jìn)行擴(kuò)大篩查的時候，可能會有些忙亂，但我還是相信，對于下一階段如何安排網(wǎng)格化和分梯次篩查的安排，管理上會有更多改善，讓市民感到可預(yù)期和更有溫度。我想，疫情的到來難以預(yù)期，消除疫情的措施應(yīng)該是可預(yù)期的，相信上海會更好發(fā)揚(yáng)精準(zhǔn)抗疫理念，讓市民在配合抗疫，犧牲正常生活的時候也能體會到上海的溫度。（姜泓冰）

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